فصلنامه آنستزیولوژی و مراقبتهای ویژه ایران
سال بیست و هفتم شماره 4 (پیاپی 52، زمستان 1384)

آگاهی از عمق بیهوشی بیمار برای متخصص بیهوشی بسیار مهم است. با استفاده از پایش شاخص دو طیفی می توان ضمن تامین عمق مناسبی از بیهوشی، به دوز مناسب داروی بیهوشی مورد نیاز دست یافت. هدف از این مطالعه پاسخ به این پرسش است که آیا از طریق پایش شاخص دو طیفی (BIS)، می توان در مصرف داروهای بیهوشی صرفه جویی کرد.
60 بیمار که برای انجام عمل جراحی پیوند عروق کرونر مراجعه کرده بودند به صورت تصادفی به دو گروه 30 نفره تقسیم شدند. القا بیهوشی در هر دو گروه مشابه بود و حفظ بیهوشی با تزریق مداوم پروپوفول و رمی فنتانیل صورت می گرفت و بر اساس تامین عمق بیهوشی مناسب تغییر می کرد. عمق بیهوشی در گروه مطالعه با پایش BIS به صورت حفظ عدد BIS بین 40 تا 60 و در گروه کنترل با راهنمایی علایم بالینی و همودینامیک حفظ می شد. در هر دو گروه تغییرات همودینامیک بر اساس پروتکل یکسان رفع می شد. مقدار مصرف داروهای بیهوشی در انتهای مطالعه در هر دو گروه با استفاده از روش آماری تست تی مقایسه شد.
هر دو گروه از لحاظ سن، جنس، طول مدت پمپ بای پاس و طول مدت بیهوشی تفاوت معنی داری با یکدیگر نداشتند. مقدار مصرف دو داروی پروپوفول و رمی فنتانیل در هر دو گروه با توجه به مقدار p value مربوطه)به ترتیب 0.212 و (0.513 تفاوت معنی داری با یکدیگر نداشت.
در روش بیهوشی به کار رفته در این پژوهش نظارت بر عمق بیهوشی توسط پایش BIS، الزاما موجب کاهش مصرف داروهای بیهوشی نمی شود.

با توجه به نتایج استفاده از نشانگر دو طیفی در ارزیابی عمق بیهوشی طرح این سوال که «آیا می توان از فواید این نشانگر برای آرام بخشی نیز سود برد؟» منطقی به نظر می رسد. در این مطالعه این مساله مورد بررسی قرار گرفته است.
در این کارآزمایی بالینی آینده نگر 107 بیمار کلاس 1 و 2 ASA، تحت بیهوشی ناحیه ای برای عمل جراحی انتخابی ارتوپدی، به طور تصادفی به دو گروه M و MP تقسیم شدند. هر دو گروه 2.5 میلی گرم میدازولام قبل از شروع روند بیهوشی دریافت کردند و پس از ایجاد بی حسی در گروه M تزریقات متوالی میدازولام و در گروه MP تزریق مداوم پروپوفول تا رسیدن به حد مناسب آرام بخشی بالینی ادامه یافت. در اتاق ریکاوری از بیماران در مورد وقایعی که در طی حضور در اتاق عمل به یاد داشته اند سوال می شد و در صورت یادآوری خودبخودی مثبت در نظر گرفته می شد (عدم آمنزی). در حین بیهوشی علاوه بر مانیتورهای استاندارد معیار نشانگر دو طیفی نیز اندازه گیری شد.
تمام بیماران روند بیهوشی را به خوبی به خاطر داشتند. هیچ یک از آنان تاخیری در بیداری نداشت. میزان یادآوری کلی %13.1 و در گروه های M و MP به ترتیب %12.5 و %13.6 بود. میانگین نشانگر دو طیفی در دو گروه M و MP به ترتیب 80.1 و 81.4 بود. بین میانگین نشانگر دو طیفی دو گروه و میزان یادآوری تفاوت معنی داری وجود نداشت. همچنین بین میانگین نشانگر دو طیفی در موارد یادآوری و میانگین نشانگر دو طیفی در دو گروه اختلاف معنی داری وجود نداشت.
از نشانگر دو طیفی می توان به عنوان یک پایشگر عمق آرام بخشی به همراه سایر معیارها (نه به تنهایی) استفاده کرد، و آرام بخشی بالینی نمی تواند ضمانت گر آمنزی باشد.

کاهش عمدی فشار خون به روش های مختلف تکنیکی موثر در بیهوشی است. این تکنیک با کاهش میزان خونریزی سبب بهبود موضع جراحی و کاهش نیاز به ترانسفوزیون خون آلوژنیک می گردد. یکی از روش های مزبور کاهش عمدی استفاده از هوشبری های تبخیری است. در این تحقیق اثر استفاده توام از هالوتان و ایزوفلوران با استفاده از هر یک به تنهایی در کاهش فشار خون شریانی مقایسه شده است. هدف از این تحقیق دستیابی به روشی مناسب و ساده برای پایین آوردن فشار خون به هنگام جراحی است.
تعداد 60 بیمار جراحی ستون مهره ها)محدوده زمانی اعمال جراحی: 1 تا 3 ساعت(با وضعیت فیزیکی کلاس یک ASA و محدوده سنی 19 تا 44 سال انتخاب و به طور تصادفی به سه گروه مساوی 20 نفره تقسیم شدند. همه بیماران توسط یک جراح تحت عمل جراحی قرار گرفتند. در همه بیماران با روش مشابهی بیهوشی القا شد. سپس فاز نگهدارنده بیهوشی در هر گروه با روش ویژه خود آغاز گردید:گروه اول: هالوتان + (MAC 1.2) نیتروس اکسید + (%50) اکسیژن (%50)گروه دوم: ایزوفلوران + (MAC 1.2) نیتروس اکسید + (%50) اکسیژن (%50)گروه سوم: هالوتان + (MAC 0.6) ایزوفلوران + (MAC 0.6) نیتروس اکسید + (%50) اکسیژن (%50).
فشار خون بیماران از زمان شروع بیهوشی تا پایان عمل هر 5 دقیقه یک بار به روش غیر تهاجمی اندازه گیری شد. در پایان داده های جمع آوری شده با استفاده از آزمون های آماری تحلیل واریانس یکراهه (آنووایکراهه) و مقایسه دو به دوی میانگین های شف مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
نتایج این بررسی نشان می دهد که فشار خون متوسط شریانی در گروه سوم (هالوتان + ایزوفلوران) نسبت به گروه اول (هالوتان) و دوم (ایزوفلوران) کاهش بیشتری داشته است p value) به ترتیب 0.04 و (0.014.
بنابراین می توان نتیجه گرفت که اثر پایین آورندگی فشار خون ترکیب هالوتان و ایزوفلوران از هالوتان یا ایزوفلوران به تنهایی بیشتر است.

افت فشار خون و کاهش ضربان قلب عارضه شایعی در بی حسی نخاعی است. راهبرد درمان هیپوتانسیون ناشی از بی حسی نخاعی شامل تجویز مایع داخل وریدی، و یا ریورس فارماکولوژیک کاهش مقاومت عروق سیستمیک، با داروهای وازوپروسور، است. با این حال انفوزیون سریع مقادیر زیاد مایع داخل وریدی مطلوب نبوده و گاهی اوقات در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلبی ممکن است خطرناک باشد. ما در این مطالعه کارآیی تزریق داخل وریدی آتروپین را در جلوگیری از افت فشار خون ناشی از بی حسی نخاعی، مورد بررسی قرار دادیم.
در یک مطالعه تصادفی دوسوکور، 42 بیمار 20 تا 50 ساله، کاندیدای عمل جراحی انتخابی قسمت تحتانی شکم در دو گروه 21 نفره، مورد مطالعه قرار گرفتند. بعد از انجام بی حسی اسپاینال، بیماران گروه A، آتروپین 10 میکروگرم به ازا هر کیلوگرم و گروه P، دارونما دریافت کردند. قبل از انجام بی حسی اسپاینال همه بیماران 7 میلی لیتر به ازا هر کیلوگرم وزن بدن، محلول نمکی متعادل (رینگر) و میدازولام 0.02 میلی گرم به ازا هر کیلوگرم به صورت داخل وریدی دریافت کردند. ضربان قلب و فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، قبل و در 30 دقیقه اول پس از بی حسی اسپاینال، به طور غیر تهاجمی اندازه گیری شد.
تغیرات همودینامیک، در گروه دارونما به طور قابل ملاحظه ای نسبت به گروه آتروپین بیشتر بود (p<0.03).
در بیمارانی که کنترااندیکاسیونی برای دریافت این دارو ندارند، استفاده از آتروپین داخل وریدی سودمند است.

بلوک کودال با استفاده از بی حس کننده های موضعی به صورت شایعی در کودکان برای تامین بی دردی حین عمل و بعد از اعمال جراحی نظیر هرنیورافی و ارکیوپکسی به کار می رود. برای تقویت و افزایش طول مدت بی دردی ناشی از بی حس کننده های موضعی پیشنهاد شده که از ترکیب بی حس کننده ها با داروهای دیگر استفاده شود. هدف از این مطالعه مقایسه اثر بخشی افزودن فنتانیل یا نیوستیگمین به بوپیواکایین %0.25 در بلوک کودال در کودکان کاندید عمل هرنیورافی اینگوینال است.
75 بیمار به طور تصادفی در سه گروه قرار داده شدند. برای بلوک کودال در گروه اول از مخلوط 1 میکروگرم/کیلوگرم نیوستیگمین و 0.75 میلی لیتر/کیلوگرم بوپیواکایین %0.25 در گروه دوم از مخلوط 1 میکروگرم/کیلوگرم فنتانیل و 0.75 میلی لیتر/کیلوگرم بوپیواکایین %0.25 و در گروه سوم از 0.75 میلی لیتر/کیلوگرم بوپیواکایین %0.25 تنها استفاده شد. متغیرهای همودینامیک، شدت درد و آرام بخشی بیمار، میزان نیاز به مسکن اضافی و عوارض جانبی در بیماران ارزیابی شد. متوسط سن، وزن، مدت جراحی و بیهوشی در هر سه گروه مشابه یکدیگر بودند. میانگین فشار خون سیستولیک و ضربان قلب قبل از بیهوشی نیز در گروه ها نظیر یکدیگر بود.
میانگین فشار خون سیستولیک و ضربان قلب در زمان عمل جراحی در گروه بوپیواکایین تنها بیشتر از دو گروه دیگر بود ولی اختلاف گروه ها معنی دار نبود. در زمان جراحی بی دردی حین جراحی و میزان بی دردی و آرام بخشی بعد از عمل در هر سه گروه کافی بود و اختلاف معنی داری نداشت. شیوع تهوع و استفراغ بعد از عمل نیز بین گروه ها مشابه بود. عارضه جانبی دیگری مشاهده نشد.
ما در این مطالعه به این نتیجه رسیدیم که افزودن 1 میکروگرم/کیلوگرم فنتانیل یا نیوستیگمین به 0.75 میلی لیتر/کیلوگرم بوپیواکایین %0.25 در بلوک کودال تاثیر بیشتری از نظر بی دردی نسبت به بوپیواکایین %0.25 به تنهایی در کودکان تحت هرنیورافی اینگوینال یک طرفه نخواهد داشت.

مطالعات مختلف بروز درد مزمن بعد از اعمال جراحی از جمله آمپوتاسیون، توراکوتومی، ترمیم فتق مغبنی را به اثبات رسانده اند. سزارین یکی از اعمال جراحی شایع در زنان است. در بررسی متون مطالعات کمی در مورد درد مزمن بعد از سزارین وجود دارد. هدف مطالعه حاضر بررسی شیوع درد مزمن بعد از عمل جراحی سزارین و عوامل خطر ایجاد آن بوده است.
با مراجعه به پرونده کلیه بیمارانی که در طی سال های 1381 و 1382 در بیمارستان دکتر علی شریعتی فسا تحت عمل جراحی سزارین قرار گرفته بودند در صورت وجود امکان تماس تلفنی پرسشنامه ای از پیش تهیه شده به طریق مصاحبه تلفنی با فردی که تحت عمل قرار گرفته بود تکمیل گردید. این پرسشنامه حاوی سوالاتی در مورد طول مدت درد در محل عمل و در صورتی که درد هنوز ادامه داشت، خصوصیات مربوط به درد و تاثیر آن در فعالیت های روزمره بود.
از بین 1668 بیماری که در طی سال های 1381 و 1382 در بیمارستان آموزشی - درمانی دکتر علی شریعتی فسا تحت عمل سزارین قرار گرفته بودند امکان تماس تلفنی با 202 بیمار وجود داشت که همه آنها به سوالات پرسشنامه پاسخ دادند. متوسط زمان پی گیری بعد از عمل 22 ماه بوده است. در بیشتر بیماران درد بعد از عمل تا سه ماه بعد از جراحی از بین رفته بود ولی در %11.4 از موارد درد محل عمل در زمان مصاحبه هنوز ادامه داشت. از بین 22 نفری که از درد مزمن محل عمل شکایت داشتند در %22.7 موارد درد به صورت دائم بود. وجود سابقه سزارین قبلی و اعمال جراحی دیگر در گروهی که درد محل عمل در آنها مزمن شده بود به طور معنی دار از گروهی که فاقد درد مزمن بودند بیشتر بود.
به نظر می رسد درد مزمن بعد از عمل جراحی سزارین در %11.4 موارد به وجود می آید و احتمال مزمن شدن درد با سابقه سزارین قبلی و سایر اعمال جراحی و وجود دردهای مزمن دیگر ارتباط مستقیم دارد.

با وجود کاربرد روش غیر تهاجمی سنگ شکنی با امواج خارج اندامی (ESWL) در درمان سنگ های ادراری، آزاد شدن انرژی در محل ورود امواج باعث ایجاد دردی می شود که خارج از آستانه تحمل است و نیاز به داروهای مسکن دارد. در این مطالعه بر آن شدیم تا اثرات و عوارض سه مخدر نسل جدید یعنی فنتانیل، سوفنتانیل و آلفنتانیل را برای تسکین درد در ESWL مورد بررسی قرار دهیم.
این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی دوسوکور بر روی سه گروه 30 نفری از بیماران کاندیدای ESWL انجام شد و اثرات و عوارض سه داروی مزبور مورد مقایسه قرار گرفت. در گروه اول داروی فنتانیل با دوز 1 میکروگرم/کیلوگرم، در گروه دوم سوفنتانیل با دوز 0.15 میکروگرم/کیلوگرم، و در گروه سوم آلفنتانیل با دوز 5 میکروگرم/ کیلوگرم سه دقیقه قبل از شروع ESWL به صورت وریدی تجویز شد. دوزهای بعدی با همین مقدار بر اساس درخواست بیمار تجویز گردید. اطلاعات جمع آوری شده توسط نرم افزار SPSS 9.01 و با کمک آزمون های آماری تجزیه و تحلیل شد.
در آنالیز اطلاعات خصوصیات دموگرافیک شامل سن و وزن بین سه گروه مورد مطالعه تفاوت آماری معنی دار وجود نداشت. از نظر اثر بخشی، تعداد دفعات مصرف فنتانیل به طور معنی داری کمتر از آلفنتانیل بود 2.6) دفعه در برابر 3.3 دفعه((p=0.047). از لحاظ میانگین مقدار مخدر دریافتی نیز مقدار سوفنتانیل به طور معنی داری کمتر از آلفنتانیل بود 6.5) میلی لیتر در مقابل 8.3 میلی لیتر((p=0.049). معیار بصری سنجش درد (VAS) نیز در گروه های فنتانیل و سوفنتانیل به مراتب کمتر از آلفنتانیل بود 3.4) در برابر (4.7 (p=0.03). در مورد بروز عوارض شامل تغییرات فشار خون و ضربان قلب و اشباع اکسیژن شریانی و بروز تهوع و استفراغ و لرز در سه گروه تفاوت آماری معنی دار وجود نداشت.
یافته های این مطالعه حاکی از آن است که با توجه به اثر بخشی بهتر فنتانیل و سوفنتانیل نسبت به آلفنتانیل دو داروی ذکر شده در بیماران تحت ESWL داروهای مناسب تری نسبت به آلفنتانیل محسوب می شوند.

تشنج درمانی به عنوان یک روش درمانی موثر به ویژه در بیماران افسرده مقاوم به درمان انتخاب می شود. این روش درمانی علاوه بر اثرات مثبت روان پزشکی دارای عوارضی از قبیل بی نظمی های قلبی، افزایش فشار خون و سکته قلبی ناشی از آن نیز است. برای کنترل و کاهش عوارض یاد شده از روش ها و داروهای متعددی استفاده می شود. در این مطالعه تاثیر قرص کلونیدین خوراکی که از دسته داروهای آلفا دو آگونیست است به عنوان پیش دارو بر پاسخ های همودینامیک پس از تشنج درمانی مورد بررسی قرار گرفت.
این مطالعه یک کارآزمایی بالینی دوسوکور متقاطع است که بر روی تعداد 37 بیمار با کلاس I و II کاندید تشنج درمانی در بیمارستان بهاران زاهدان در سال 1382 با رعایت مسایل اخلاقی بر روی سه گروه)دارونما، گروه 2/1 قرص و گروه 1 قرص کلونیدین(انجام گرفت. پس از القای بیهوشی یکسان در هر سه گروه 2 تا 3 دقیقه بعد از تشنج درمانی تعداد ضربان قلب و فشار متوسط شریانی کنترل و میانگین آنها با استفاده از آزمون های آماری مورد مقایسه قرار گرفت.
بنابر یافته های مطالعه کلونیدین خوراکی موجب کاهش معنی دار ضربان قلب (p<0.001) و کاهش نسبی فشار متوسط شریانی گردید، و زمان تشنج، برگشت تنفس خودبخودی و ریکاوری در بیماران سه گروه، اختلاف معنی داری را نشان نداد. با توجه به نتایج این بررسی، اولا کلونیدین خوراکی با تضعیف واکنش های استرس زا و دردناک موجب تثبیت وضعیت همودینامیک بخصوص ضربان قلب شده، و ثانیا تاثیر منفی چشمگیری بر طول مدت تشنج و ریکاوری بیماران ندارد.
پیشنهاد می شود در بیمارانی که کاندید تشنج درمانی هستند بخصوص افرادی که از ثبات قلبی مناسبی برخوردار نیستند از این دارو به عنوان پیش دارو و قبل از تشنج درمانی استفاده شود.

هیپوتیروییدی ممکن است مشکلاتی برای متخصص بیهوشی پدید آورد. از آنجا که کم کاری تیرویید در برخی مناطق ایران شایع است، در این مقاله یک بیمار هیپوتیروییدی که دچار مشکلات پس از عمل شده است معرفی می شود.